Qué sabemos de la relación entre la terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia y el cáncer de mama
La combinación de estrógenos y progestágenos mejora la sintomatología y la calidad de vida de mujeres menores de 60 años, que hace menos de 10 que han pasado la menopausia
¿Qué se ha dicho?
Que la terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia incrementa el riesgo de cáncer de mama.
¿Qué sabemos?
El consenso global al respecto es que la administración de estrógenos y progesterona -el tratamiento que se da a mujeres con útero- tiene asociado «un posible aumento de riesgo» de cáncer de mama que «puede estar relacionado con la duración» del tratamiento . El incremento es similar al que provoca consumir alcohol de forma regular, llevar una vida sedentaria o sufrir obesidad. La terapia hormonal se recomienda en mujeres menores de 60 años, que hace menos de 10 que han pasado la menopausia y que tienen síntomas que afectan a su calidad de vida.
Nos habéis preguntado a través de nuestro servicio de WhatsApp si la terapia hormonal sustitutiva “aumenta un 5-10% el riesgo de padecer cáncer de mama”, una vinculación de la que también hablan varios vídeos de YouTube. El tratamiento, que consiste en la administración de estrógenos y/o progestágenos para aliviar los síntomas de mujeres en transición menopáusica o que ya han pasado la menopausia, se ha visto rodeado de polémica desde que un estudio del 2002 analizaba su utilidad como herramienta de prevención —y no de tratamiento— expusiera los riesgos asociados. La cobertura del estudio tuvo un gran eco mediático en el que se descontextualizaron y magnificaron los riesgos.
Es cierto que la terapia hormonal sustitutiva combinada de estrógenos y progesterona, la que se receta a mujeres a las que no se les ha extirpado el útero, aumenta temporalmente el riesgo de cáncer de mama cuando se toma de forma prolongada. El incremento es similar al que provoca consumir alcohol de forma regular, tomar la pastilla anticonceptiva femenina, llevar una vida sedentaria o sufrir obesidad. Los prospectos españoles contemplan que entre mil mujeres que toman el tratamiento durante 5 años, se diagnosticarán 8 cánceres de mama más que entre otras mil que no lo hayan tomado, pero los datos varían entre estudios y pueden cambiar también en función del producto. Además, no se ha observado un incremento en la mortalidad. Es decir, aunque los casos pueden aumentar, estos no son graves ni mortales.
El tratamiento está recomendado en mujeres sanas menores de 60 años que hace menos de 10 que pasaron la menopausia y que presentan síntomas que afectan a su calidad de vida. En este grupo, el consenso en el sector es que los beneficios superan los riesgos, pero la decisión final de si tomar o no la terapia hormonal recae en cada mujer.
Una historia de uso y desuso
En 2001, el 7% de las mujeres españolas mayores de 40 años estaba en tratamiento hormonal para tratar síntomas menopáusicos, una cifra que en países del oeste europeo, Australia y Estados Unidos se acercaba al 30%. La administración de estrógenos y progestágenos (o estrógenos solos, en mujeres sin útero), dos hormonas sexuales femeninas presentes de forma natural en el cuerpo de la mujer cuya producción decae una vez pasada la menopausia, se recetaba para paliar sus síntomas más molestos, como los sofocos o la sequedad vaginal. Algunos países como Estados Unidos también lo empleaban para prevenir la osteoporosis e incluso enfermedades cardiovasculares.
Hoy en día, las cifras de uso son muy inferiores. El consumo en España se ha estabilizado en torno a un 0,2% entre las mujeres mayores de 40 años, y Estados Unidos cuenta con menos de la mitad de usuarias que hace 20 años. El cambio lo propulsó en 2002 la publicación del estudio Women's Health Initiative (WHI), que concluyó que el tratamiento no debía emplearse como herramienta de prevención, pero que no se pronunció sobre su uso para tratar la sintomatología.
Sin embargo, algunos autores del WHI alertaron en 2016 de que sus resultados se estaban empleando “de forma inapropiada para tomar decisiones sobre mujeres de 40 y 50 años con síntomas angustiosos” y que, en consecuencia, mujeres que podrían beneficiarse del tratamiento no lo estaban tomando. Que la terapia no sea apta como herramienta preventiva, no significa que no lo sea como tratamiento sintomatológico. El perfil de seguridad para el primero es mucho más estricto que para el segundo "porque se interviene a mujeres sanas", apunta la última revisión del estudio.
De hecho, la comunidad científica que estudia la menopausia ha consensuado un perfil de mujer para la que el tratamiento está recomendado y los beneficios superan los riesgos: menor de 60 años que hace menos de 10 que ha llegado a la menopausia, y que presenta síntomas que afectan a su calidad de vida.
De riesgos y beneficios
De la misma forma que ha identificado el perfil ideal, la investigación científica también ha permitido establecer una serie de líneas rojas, factores que disparan los riesgos del tratamiento por encima de los beneficios que podría aportar. “Las limitaciones están muy claras: en aquellas mujeres que hayan tenido un cáncer estrógeno-dependiente […], o en aquellas mujeres que hayan tenido problemas de trombosis o que tengan factores de riesgo cardiovascular importantes, no debe emplearse la terapia hormonal”, explica a Verificat María Jesús Cancelo, vicepresidenta de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
La terapia hormonal sustitutiva tampoco está indicada de forma general ni en Europa ni en Estados Unidos como tratamiento preventivo. Aunque es efectiva contra la osteoporosis y una amplia revisión sistemática considera que en mujeres jóvenes podría prevenir también algunos eventos cardiovasculares, las autoridades sanitarias consideran que, en estos casos, los riesgos superan los beneficios.
Entre la situación ideal y la que dispara el riesgo, sin embargo, existe un terreno pantanoso para el que no existen recomendaciones genéricas. Este espacio lo ocupan aquellas mujeres mayores de 60 años o que pasaron la menopausia hace más de 10 y que todavía presentan síntomas, que representan en torno al 20% de las mujeres postmenopáusicas, según cifran algunos trabajos. En estos casos, el balance riesgo-beneficio se establece para cada mujer: “Es necesario evaluar sus condiciones individuales y personales, y la decisión, obviamente, es por parte de la mujer”, sintetiza Cancelo, que pide facilitar la información de forma contextualizada para que la decisión sea informada.
Entender y contextualizar el riesgo
A las mujeres que no se les ha extirpado el útero se les receta una combinación de estrógenos y progestágenos, las dos hormonas sexuales femeninas. Mientras la primera se emplea para controlar la sintomatología, la segunda ejerce una función protectora frente al cáncer de endometrio, dado que la administración exclusiva de estrógeno promueve su aparición. Sin embargo, la combinación tiene asociado “un posible aumento de riesgo” de cáncer de mama que “puede estar relacionado con la duración” del tratamiento según el consenso global de las sociedades de la menopausia, que califica el vínculo de “complejo”.
El riesgo se incrementa cuando el tratamiento dura más de 3 años, según los prospectos de los fármacos, y comienza a reducirse paulatinamente una vez se detiene la terapia, aunque estudios recientes sugieren que puede mantenerse ligeramente por encima de habitual alrededor de 15 años. Sin embargo, en cualquier caso, el tratamiento no incrementa el riesgo de morir por cáncer de mama. "Hay un aumento de casos, pero estos casos no son graves ni mortales", concluye en conversación con Verificat Elisa Llurba, directora del Servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
El aumento en la incidencia de cáncer de mama asociado a la terapia hormonal sustitutiva es similar al asociado a un consumo regular de alcohol, sufrir obesidad, o llevar una vida sedentaria. "Hay muchas cosas que podemos hacer para evitar el cáncer y que no se hacen" porque no la población no las conoce, apunta la experta. “Debemos cuidar otros muchos aspectos, y a la hora de decidir si una mujer quiere tomar terapia hormonal, poner todo sobre la mesa y decidir conjuntamente con esa mujer”, concluye.
Al final, la terapia hormonal sustitutiva "desde el punto de vista poblacional tiene mucho impacto, pero desde el punto de vista individual tiene muy poco", concluye en conversación con Verificat Montserrat Muñoz, coordinadora de la Unidad de Cáncer de Mama del Hospital Clínic de Barcelona.
Riesgo absoluto y riesgo relativo
Cada fármaco puede presentar diferencias en el perfil de seguridad, y de hecho "las hormonas que utilizaban los americanos [las que se testaron en el estudio WHI] tenían mucho más riesgo que las empleadas en Europa", indica Muñoz, del Hospital Clínic, por lo que es necesario ser cuidadosos con generalizar las conclusiones. Sin embargo, los prospectos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y los estudios en general realizan estimaciones de riesgo para la terapia hormonal sustitutiva en su conjunto, independientemente del fármaco concreto que se utilice.
En el caso de los productos españoles, estas estimaciones se han desarrollado de acuerdo con unas tablas creadas por el sistema de salud británico. Las cifras reflejan que 13 de cada 1.000 mujeres británicas de 50 años que no tomen estas hormonas sufrirán cáncer de mama en los próximos cinco años. En comparación, si 1.000 mujeres toman el tratamiento de forma continuada entre los 50 y los 54 años, 21 de ellas desarrollarán la enfermedad. Es decir que se diagnosticarán 8 cánceres de mama más entre cada 1.000 mujeres que tomen el tratamiento durante cinco años consecutivos.
Dicho de otra forma, el riesgo de una mujer de 50 años de desarrollar un cáncer de mama en los próximos cinco años pasa del 1,3% al 2,1% si toma el tratamiento. Este crecimiento de 0,8 puntos en términos absolutos, corresponde a un aumento del 60% en el riesgo relativo. Por ello, hablar de si el riesgo aumenta un tanto por ciento concreto con un tratamiento puede llevar a sobredimensionar la percepción del peligro, y las expertas consultadas por Verificat piden poner los datos en contexto.
